NOTE POR FAVOR: Para evitar demoras innecesarias, consulte a su médico de atención primaria sobre de alguna pregunta que tenga sobre de la vacunación ANTES de llegar a la clínica para recibir la vacunación. También, se pide vestirse con ropa sin manga o con manga suelta.

Nombre ___________________________________________________________________________________

Empleador _________________________________________________________________________________

Dirección de Empleo _________________________________________________________________________

Ciudad ______________________________________ Estado ________________ Código Postal_____________

¿Tiene por lo menos 18 años de edad? Sí_____ No_____                                        Sexo: Hombre_____ Mujer_____

LEA LO SIGUIENTE Y FIRME ANTES DE RECIBIR LA VACUNA DE LA GRIPE POR FAVOR:
El U.S. Public Health Service recomienda la vacunación para los individuos que deseen reducir el riesgo de infectarse con la gripe. La vacuna viene muy recomendada para los siguientes individuos de alto riesgo.
* Adultos con enfermedad cardíaca, enfermedad del pulmón, enfermedad del riñón, diabetes, o anemia.
* Adultos con capacidad de respiración perjudicada por enfermedad crónica obstruccionista del pulmón, o que fuman en exceso, o con enfermedades neuromusculares u ortopédicas.
* Personas mayores de 65 años de edad

Aviso:
Algunas personas deberían consultar a su médico de atención primaria antes de recibir la vacuna de gripe:
* Personas con alérgia al pollo, al huevo, o a los productos del huevo, y personas que hayan tenido una reacción grave a vacunas de gripe anteriores
* Personas que hayan tenido una reacción moderada o severa después de la administración de la vacuna
* Personas con alérgia a thimerosal (ingrediente en soluciones de contacto de ojo) o al mercurio
* Personas que hayan sufrido alguna vez parálisis debida al síndrome de Guillain-Barre deberían pedir el consejo de su médico sobre los riesgos que puedan existir en su caso específico
* Mujeres embarazadas o con un posible embarazo deberían consultar a su médico
* Personas actualmente enfermas y con fiebre o infección respiratoria deberían consultar a su médico sobre demorar o no recibir la vacuna
* Personas con trastornos de la coagulación de la sangre y/o que se tomen anticoagulante
* Personas inmunodeprimidas (tomando esteroides, pacientes tratados con quimioterapia, etc.)

Si tiene alguna pregunta sobre la gripe o la vacuna de la gripe, por favor pregunte ahora o hable con su médico antes de recibir la vacuna.

Consentimiento:
Concuerdo en avisar a mi médico de atención primaria si tengo alguna preocupación o una reacción adversa a la vacunación de la gripe. Si ésta es la primera vez recibiendo la vacunación de la gripe, yo concuerdo en permanecer en el dispensario de la vacunación después de recibirla por 20 minutos para observación. Si experimento cualquier del siguiente brevemente después de recibir la vacuna: brevedad de respiración, dificultad de comer, hinchazón de la garganta, dolor u opresión en el pecho, o hinchazón o rojez en el sitio de inyección, yo informaré inmediatamente al dispensario de la vacunación para seguimiento. He leído la información en esta forma sobre de la gripe y la vacuna de la gripe. He tenido una oportunidad de hacer preguntas sobre del contenido de esta forma, que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna de la gripe y por la presente consiento para tener la vacuna de gripe administrada a mí. Concuerdo además tener inofensivo a Corporate Health Initiatives, Gold Coast Care, LLC, y a mi empleador así como también a los sucursales, los oficiales, los empleados, los agentes, los representantes, los contratistas, los secesores y los apoderados por algún reclamo de cualquier de los partidos o acción fuera de o, en cualquiera manera casual a esta vacunación. Yo por la presente expreso que tengo más de 18 años de edad, que estoy bajo ninguna compulsión, y que he leído y he entendido este consentimiento para la vacunación de virus de gripe. Yo me comunicaré la información proporcionada a mí hoy acerca de mi vacunación a mi médico de atención primaria.

Firma ______________________________________________________________________ Fecha __________________

RN Use Had flu shot before? Y___N___   (If no, tell them to sit for 20 minutes.) Allergy to chicken or egg? Y___N___   Prior allergic reaction to flu/other vaccine? Y___N___   Pregnant? Y___N___     if yes: 1st __ 2nd__ 3rd__ trimester Guillain-Barre? Y___N___    Immuno-suppressed? Y___N___   Vaccine__________________________ Bleeding disorder? Y___N___   Lot #___________ Exp. Date________ Currently sick/fever? Y___N___   Left arm________ Right arm_________ Thimerosal/mercury allergy? Y___N___   RN Signature____________________________________

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